На бланке медицинского учреждения, 
в котором пациент проходит 
диагностику и лечение

Направление пациента  № _______________
в ООО «ЦНМТ»  на высокотехнологичную медицинскую помощь 

В ООО «Центр новых медицинских технологий» (г.Тула, ул. Новомедвенский проезд, д.2) на высокотехнологичную медицинскую помощь по срочным показаниям направляется пациент:
Фамилия, имя, отчество		
Дата рождения		
адрес регистрации по месту жительства (пребывания)		
Номер полиса обязательного медицинского страхования		
название страховой медицинской организации		
Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования		
Код диагноза основного заболевания по МКБ-10		
Профиль, наименование вида высокотехнологичной медицинской помощи в соответствии с перечнем видов высокотехнологичной медицинской помощи, показанного пациенту	Онкология, видеоэндоскопические внутриполостные и видеоэндоскопические внутрипросветные хирургические вмешательства, интервенционные радиологические вмешательства, малоинвазивные органосохраняющие вмешательства при злокачественных новообразованиях, в том числе у детей	
Фамилия, имя, отчество и должность лечащего врача	

контактный телефон		
электронный адрес		

Подпись главного врача______________________

Подпись лечащего врача _____________________  				 (личная печать врача)

			М.П. (печать учреждения) 
Дата_____________

Приложения 
•	Выписка из медицинской документации, заверенная личной печатью лечащего врача и личной подписью руководителя направляющей организации, содержащая  диагноз заболевания, код диагноза по МКБ-10, сведения о состоянии здоровья, результаты лабораторного и других видов исследований, подтверждающих установленный диагноз и необходимость оказания высокотехнологичной помощи
•	Копия Решения врачебной комиссии указанной медицинской организации, о наличии показаний для оказания высокотехнологичной медицинской помощи, 
•	Копия документа, удостоверяющий личность пациента (паспорт)
•	Копия свидетельства о рождении (для детей в возрасте до 14 лет)
•	Копия полиса ОМС
•	Копия страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования